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2022-10-03 00:00:03医学界
核心提示:根据正确诊断治疗,最终才会取得满意的疗效。

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一种特殊类型的哮喘,以咳嗽为主要症状;而感染后咳嗽是感染后一种持续咳嗽的状态。两者都是亚急性或慢性咳嗽的常见病因,很容易混淆。咳嗽变异性哮喘具备哮喘特征,遵循哮喘的治疗原则,而感染后咳嗽不能采取抗感染治疗[1]。

呼吸内科医生很容易混淆的感染后咳嗽和CVA,本文整理了一些不同之处,希望可以帮到大家。

CVA和感染后咳嗽,到底是啥?

CVA是一种特殊类型的支气管哮喘(哮喘),咳嗽是其唯一或主要的呼吸道症状。CVA无喘息的症状和体征,但存在气道高反应性。其主要临床表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽是其重要特征。

我国《咳嗽的诊断与治疗指南(2005版)》提出亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽(又称为感染后咳嗽)[2]。2006年美国胸科协会咳嗽指南指出感染后咳嗽的病程是3~8周,超过8周的则为慢性咳嗽,病因中不包括感染后咳嗽[3]。感染后咳嗽的特征是X线胸片未见异常(除外肺炎诊断);咳嗽最终自行消退,病程一般不超过8周。感染后咳嗽是呼吸道感染之后的一段状态,虽提到“感染”,却不能按感染性疾病的治疗原则去治疗。

CVA和感染后咳嗽,如何诊断?

“百日咳”是典型的感染后咳嗽的例子,其病原体是百日咳杆菌。其他引起感染后咳嗽的病原体主要包括呼吸道病毒(特别是呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒)、支原体和衣原体,这些病原体都容易导致咳嗽延长至4周以上。感染后咳嗽是自限性的,往往会感染之后随着时间的推移自行缓解。百日咳的咳嗽就是感染消失前的最后症状。

CVA的发病机制尚不明确,目前认为与哮喘相似,气道炎症导致气道重塑。但与哮喘不同的是,咳嗽的兴奋阈值降低,而喘息的兴奋阈值并未降低,导致仅出现咳嗽的气管痉挛。还有一些与遗传学、免疫学和环境理化因素等密切相关,尚待进一步研究。

CVA诊断的最关键特征是患者除了没有喘息症状之外,具备哮喘的全部特征。也就是说,我们可以通过支气管激发试验确定CVA的诊断,发现患者气流受限的可逆性,如支气管舒张试验阳性或PEF的日变异率>20%;并可通过血清过敏原IgE、诱导痰细胞计数及呼出气一氧化氮(FeNO)等检查来判断CVA患者是否具备哮喘特征。

有些患者不能准确描述是否有喘息症状,会把活动后气短、咳嗽后气急当作喘息,也有些患者只知道阐述咳嗽的特征,而忽略了睡前已经出现呼吸时“拉风箱”的声音。一些医疗设备,可以监测到夜晚的呼吸声音,如肺音的监测,可发现被诊断的CVA,实际上已经出现了典型的喘息症状,应该诊断为哮喘。

临床工作中,经常遇到一些医生把感染后咳嗽误诊为CVA,这种现象在儿童当中更为严重。导致这种现象的原因主要包括:

CVA属于慢性疾病,患者需要进行长期的治疗和病情监测。若将感染后咳嗽误诊为CVA,不仅增加患者的经济负担,还会增加心理负担,进而导致药物应用的偏差和疗程的延长。值得注意的是,有些感染后咳嗽的病程也超过8周,要充分地鉴别诊断。结合病程演变过程,并排除其他常见病因,方可考虑感染后咳嗽的诊断。

CVA和感染后咳嗽,怎样用药?

当诊断不清时,临床中容易出现误治现象,在不确定是感染后咳嗽还是CVA时,滥用哮喘的治疗药物。治疗有效时,因不能诊断而不能确定疗程。无效时,也没有进一步的措施。有些患者还会受到药物不良反应的困扰,如感染后咳嗽的儿童患者,长期吸入糖皮质激素而影响生长发育。还有一些医生认为,即使患者是感染后咳嗽,也可以使用一些哮喘的治疗药物缓解症状。那么,我们应首先弄清楚感染后咳嗽和CVA治疗用药的差异。

感染后咳嗽有哪些治疗药物呢?

1、镇咳药(包括中枢镇咳药和作用在周围神经的镇咳药)可以控制夜间咳醒症状和咳嗽的频率。在痰液多的患者要注意使用祛痰药物。

2、其他抗组胺药和减充血剂等可减轻鼻部症状,但不能缓解咳嗽症状(除非是合并其他原因导致的咳嗽)。

3、一些非甾体抗炎药即可减少病毒感染症状,如头痛、乏力和肌痛,又能有效地抑制炎性介质所致的咳嗽症状。

4、对于吸入激素,有专家推荐:当感染后咳嗽严重影响生活质量和(或)持续应用其他药物不能缓解时可以考虑使用,但未说明疗程。

美国胸科协会的咳嗽指南中强调:支气管舒张剂和糖皮质激素不能应用于感染后咳嗽的患者,因为没有证据表明患者会从中获益。而这些药物恰是CVA的核心治疗药物[3]。CVA的治疗原则与哮喘相同,以吸入激素和支气管舒张剂为主,少数患者需要口服糖皮质激素和白三烯受体调节剂。治疗时间应不少于8周。

小结

在明确诊断前,请不要给感染后咳嗽的患者滥用哮喘治疗药物。明确诊断后给予患者相应的治疗,如患者症状仍持续,需重新考虑诊断,按照咳嗽的诊治流程,完善检查,充分考虑各种引起咳嗽的疾病可能。根据正确诊断治疗,最终才会取得满意的疗效。

参考资料:

[1]林江涛,张晓岩.勿将感染后咳嗽诊断为咳嗽变异性哮喘[J].中华结核和呼吸杂志,2019(03):167-169.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738?744.

[3]Braman SS.Postinfectious cough:ACCP evidence?based clinical practice guidelines[J].Chest,2006,129(1 Suppl):138S?146S.

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